Логин 
Пароль  

Баннеры



Главное меню


СПТ 2020 форма информированного согласия на участие в СПТ от родителей несовершеннолетних до 15 лет

______________________________________________

(наименование образовательной организации)

адрес: _________________________________________

 

от _____________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося)

адрес: ________________________________________,

телефон: __________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: _______________________

 

 

Информированное согласие

одного из родителей (законного представителя)

обучающегося, не достигшего возраста пятнадцати лет,

на участие в социально-психологическом тестировании,

направленном на раннее выявление немедицинского потребления

наркотических средств и психотропных веществ

 

Я, ___________________________________________ (Ф.И.О.), являющ__ матерью (или: отцом / законным представителем) ___________________________ (Ф.И.О. обучающегося, не достигшего возраста пятнадцати лет), «___»______ ____ года рождения, проживающ__ по адресу: ___________________________________________________, поставлен(а) в известность о целях, процедурах и последствиях социально-психологического тестирования, направленного на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ.

Мне даны полные и всесторонние разъяснения о порядке проведения профилактических психологических и медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных организациях (или: профессиональных образовательных организациях, или образовательных организациях высшего образования) в целях раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также о порядке направления обучающегося в специализированную медицинскую организацию или ее структурное подразделение, оказывающее наркологическую медицинскую помощь, в случае выявления немедицинского потребления им наркотических средств и психотропных веществ в результате социально-психологического тестирования и (или) профилактического медицинского осмотра.

Я добровольно даю согласие на проведение с _____________________________ (Ф.И.О. обучающегося) социально-психологического тестирования, в соответствии с Приказом директора (ректора и т.п.) от «____» ____________ ____ г. № _____ ______________________________________________ (наименование образовательной организации) «О проведении социально-психологического тестирования, направленного на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ».

Я информирован(а) о порядке, условиях проведения тестирования и его продолжительности.

Я предупрежден(а) о том, что отказ от тестирования будет отмечен в личном деле _________________________ (Ф.И.О. обучающегося).

Я ознакомлен(а) и соглас___ со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на тестирование представляемого по установленной процедуре.

Разрешаю в случае необходимости предоставить информацию о результатах тестирования представляемому: ___________________, а также передать ее в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для планирования дополнительных мер по профилактике немедицинского потребления обучающимися наркотических средств и психотропных веществ.

 

«___»________ ____ г.

 

___________________ (подпись) / ___________________________ (Ф.И.О.)

 

--------------------------------